住まいの保険 申込手続き依頼


住まいの保険 申込手続き内容入力

本フォームによる申込手続き依頼内容、および保険契約成立後の契約内容は、賃貸借契約管理の関係から賃貸人または 管理会社に提供させていただく場合がございますので、当該情報提供について、予めご同意いただける場合に限り 下記のフォームにご入力のうえ送信してください。
* の項目は必須となります。)
※申込手続き依頼を送信いただくのみでは、保険の契約は成立致しませんのでご注意ください。
 別途、契約に必要な書類を郵送させていただくと共に、東京海上日動アシストセンターよりお電話でご案内
 をさせていただきます。
*申込依頼日 西暦
*メールアドレス @
*メールアドレス
(確認用)
(コピー・貼り付けはしないでください。)
@

契約者
必ず、保険を契約される方(ビレッジハウスに入居される方)ご本人の情報をご入力ください。
法人契約の場合は、必ず代表者の肩書、氏名およびご担当者名のご入力もお願い致します。
追って取扱代理店より契約内容等について確認のご連絡をさせていただきます。
(また、法人契約で入居者がお決まりの場合は、備考欄に入居者名をご入力ください)
*契約者種別  個人契約    法人契約
*氏名   
*フリガナ カナ以外に全角括弧「()」と半角括弧「()」が入力可能です。
*生年月日 西暦
*性別  男    女

連絡先(申込書等送付先)
弊社からの確認のお電話や、申込書類の送付などをさせていただきますので、
お手続きが完了するまでご連絡の取れる電話番号・住所をご入力ください。
*現在の電話番号 - - (入力例: 12-3456-7890)
都合のよい時間帯  午前    午後    ~19時
*現住所
(申込書
送付先)
郵便番号 - (入力例: 123-4567)
住所

入居住宅(証券送付先)
入居されるビレッジハウスの電話番号・住所をご入力ください。
(保険の対象物件として、保険証券に記載されます)
入居後の電話番号
(連絡先と異なる場合)
- - (入力例: 12-3456-7890)
*ビレッジ
  ハウス
  住所
ビレッジ
ハウス名
  
※「参照」ボタンよりビレッジハウスの賃貸物件一覧をご覧いただけます。
 住宅名で検索を行いたい場合は、住宅名を入力後に「参照」ボタンを押下してください。
郵便番号 - (入力例: 123-4567)
住所
号室

契約内容
いずれの項目も、必ずご入力や選択のモレが無いようにお願い致します。
(モレがありますと、お手続き完了に要する日数が長くなってしまいます)
(注)申込書住所(証券送付先)は、原則として「入居住宅」をご選択ください。なお、「連絡先」住所を
   ご選択された場合、入居後に住所変更手続きを行っていただく必要がございます。
   住所変更手続きが行われない場合、引受保険会社からの通知等がお届けできませんので十分ご留意く
   ださい。
*申込書住所
(証券送付先)
 「入居住宅」住所    「連絡先」住所
*貸借開始日あるいは
入居日
西暦 日      未定
*希望タイプ
  
<1年契約タイプ>  1-A    1-B    1-C    1-D    1-E  
<2年契約タイプ>  2-A    2-B    2-C    2-D    2-E  
※2戸同時に賃借される方は、お部屋ごとに依頼書をご送信ください。
*地震保険
  
 契約する    契約しない
*お支払い方法  コンビニ払い    クレジットカード払い

その他備考欄

宿舎番号

 

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